Введение

Анализ опыта зарубежных стран свидетельствует о том, что медицинская помощь, ориентированная на нужды пациента, влечет за собой увеличение нагрузки на средний̆ медицинский̆ персонал, расширение его компетенций. По данным ВОЗ в большинстве стран не хватает медсестер, но нигде эта проблема не стоит так остро, как в развивающихся странах [1].

В странах дальнего зарубежья (Ирландия, Германия, Великобритания, Швейцария) с помощью поправок в законы, за счет введения новых профессиональных нормативов, медицинские сестры получили право назначать лекарственные средства, что привело к своевременному направлению пациентов к профильным специалистам, снижению времени ожидания и уровню госпитализаций, нагрузки на врачей, повысило  удовлетворенность граждан медицинскими услугами и мотивацию медицинских работников в отношении профессионального развития [1-4].

Одной из ключевых задач развития сестринской службы Республики Казахстан является укрепление роли медицинских сестер в здравоохранении, включая расширение их клинической практики и подчеркивание значимости их независимой работы. Они играют важную роль в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, что делает их самостоятельную практику неотъемлемой частью практического здравоохранения [1, 5]. В Городской поликлинике №6 г. Алматы в рамках дорожной карты Республики Казахстан по сестринскому делу "Триединство образования, науки и практики в сестринском деле до 2025 года" в октябре 2023 года была внедрена новая модель сестринской службы. Этот этап привел к добавлению в штат новой должности – медицинской сестры расширенной практики, предоставляющей сестринские услуги на основе международной практики. Основной целью внедрения новой модели сестринской службы является повышение качества вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Медицинские сестры расширенной практики — это специалисты новой формации, которые имеют высшее сестринское образование и оказывают медицинскую помощь на основе международной сестринской практики. Важными нововведениями практики являются делегирование медицинским сестрам с высшим образованием ряда функций врачей, то есть расширение их полномочий и роли. Расширенный функционал медицинских сестер позволит снизить нагрузку на врачебный персонал и нести ответственность за оказанные сестринские услуги [6]. Новая формация медицинских сестер основана на финской практике, а все разработанные нововведения (чек листы, стандартные операционные процедуры и клинические сестринские руководства) являются результатом международного проекта по развитию сестринского дела. Данная практика включает планирование, мониторинг и оценку состояния пациента по классификатору сестринских диагнозов («Clinical Care Classification»). Также, практика направлена на профилактику заболеваний, сестринскому уходу и решению проблем пациента. 

На текущий момент в Городской поликлинике №6 обладают навыками независимой практики 4 медицинские сестры расширенной практики. В рамках своей компетенции и квалификации они предоставляют высококачественную сестринскую помощь пациентам хроническим неинфекционными заболеваниями [7, 8].

Цель: комплексная оценка эффективности работы медицинских сестер расширенной практики центра семейного здоровья.

Материалы и методы

Проведен социально-гигиенический анализ: сравнительный анализ статистических данных Городской поликлиники № 6 за два периода - с 01.10.2023 по 01.12.2023 гг. и с 01.01.2024 по 01.03.2024 гг. В рамках этого исследования был проведен социологический опрос, разработанный авторами для определения уровня удовлетворенности пациентов работой медицинских сестер с расширенной практикой. Вопросы в анкете были разделены на блоки, чтобы каждый участник мог ответить на те вопросы, которые соответствуют его обращению на самостоятельный сестринский прием.

Разработчиками анкеты являются сотрудники Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова. Анкета была валидирована. Перед анкетированием пациенты подписывали информированное согласие. В опросе приняли участие 300 пациентов (выборка), которые отвечали на вопросы анонимно.

Анкета состоит из 22 вопросов. Вопросы анкеты включают в себя социально-демографические данные, 5 закрытых с выбором предлагаемых ответов, также есть вопросы, ответы на которые оцениваются по шкале Лайкерта. Оценка осуществлялась по пятибалльной шкале, где один балл означал высокую положительную оценку, а пять баллов – низкую. Критерии включения и исключения для участия в опросе были определены следующим образом:

критерии включения: пациенты, обратившиеся на самостоятельный сестринский прием за рассматриваемые периоды (с 01.10.2023 по 01.12.2023 гг., и с 01.01.2024 по 01.03.2024 гг.) в Городской поликлинике № 6.

критерии исключения: пациенты, не обращавшиеся на самостоятельный сестринский прием, а также те, кто отказался от участия в опросе.

Заполнение анкеты занимало от 10 до 15 минут.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием программного обеспечения для статистического анализа данных, такого как SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).

Результаты исследования

Анализ статистических данных поликлиники выявил значительный прирост (в 3 раза) количества случаев самостоятельного обслуживания медицинскими сестрами расширенной практики: так, в октябре 2023 года этот показатель составлял 135 пациентов (43%), а в марте 2024 года он значительно вырос до 300 (67%) (р <0,05).

Анализ данных по услугам показывает следующие тенденции:

Административные услуги. В сентябре 2023 года количество обращений составило 35, а в марте 2024 года выросло до 105. Это указывает на увеличение потребности пациентов в административной поддержке и консультациях.

Профилактические услуги. Количество пациентов, обращающихся для профилактических мероприятий, увеличилось с 135 в октябре 2023 года до 300 в марте 2024 года. Этот рост может свидетельствовать о повышенной осведомленности пациентов о необходимости профилактических мер и их готовности к заботе о своем здоровье.

Выписка льготных рецептов. Значительный рост числа пациентов, получающих льготные рецепты, отмечается с 275 (24%) в октябре 2023 года до 825 (87%) (р <0,05) в марте 2024 года. Это может указывать на увеличение числа пациентов, нуждающихся в доступных медикаментах, и на расширение программ социальной поддержки.

Динамическое наблюдение. Число пациентов, находящихся на динамическом наблюдении, увеличилось с 214 (48%) до 585 (89%) в месяц за исследуемый период. Этот рост может указывать на необходимость длительного медицинского наблюдения у медицинских сестер расширенной практики.

Обращения по заболеваниям. В октябре 2023 года было зафиксировано всего 40 обращений (18%), а в марте 2024 года – 125 (82%) (р <0,05).

Удовлетворенность пациентов. Анализ социально-демографических характеристик пациентов показывает следующее:

по возрастной структуре основная доля пациентов приходится на пожилых людей (возраст 61 и старше составляет 37%) и людей в возрасте 46-60 лет (25,33%). Пациенты младше 17 лет и возрастом от 31 до 45 лет составляют меньшую долю выборки. Женщины составляют большинство пациентов (67%), в то время как доля мужчин составляет 33%.

Большая часть пациентов относится к категории пенсионеров (50%), что указывает на более высокую потребность в медицинском обслуживании у этой группы населения. Доля студентов и учащихся также значительна (23,33%), что может быть связано с их доступом к медицинским услугам через учебные учреждения.

По результатам анкетирования пациентов видно, что 94,33% пациентов удовлетворены работой медсестры на самостоятельном сестринском приеме (рисунок 1).

В соответствии с данными нашего исследования, наиболее распространенными видами сестринских услуг в рамках приема медицинской сестры расширенной практики являются следующие:

• предоставление бесплатных рецептов и обучение контролю хронических заболеваний являются важными аспектами работы медсестры расширенной практики, особенно учитывая высокий процент пациентов на диспансерном учете. По этой причине выписка бесплатных рецептов на лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и обучение контролю хронических заболеваний – 41,67%. Это обусловлено наличием хронических заболеваний у большинства пациентов, прикрепленных к поликлинике. По статистическим данным, 58,4% пациентов находятся на диспансерном учете.
• решение задач, не требующих консультации врача, составляет 23,33%, аналогично с поводом профилактических осмотров и обследований – 25%. Задачи, не требующие консультации врача, также занимают значительную долю в рамках работы медсестры расширенной практики, что может свидетельствовать о потребности пациентов в медицинском обслуживании без привлечения врача (рисунок 2).

Наименее популярными видами медицинских услуг у медсестер расширенной практики оказались: консультирование по вопросам образа жизни 10% (рисунок 2).

Анализ данных показывает, что медсестры расширенной практики обладают высокими личностными качествами, такими как вежливость, терпеливость, ответственность и доброжелательность (рисунок 3).

На вопрос оценки процесса обучения контролю хронических заболеваний медсестрой/медбратом расширенной практики получены следующие результаты: 58% (n=175) участников выставили оценку в 1 балл, 18% (n=55) – 2 балла, еще 18% (n=55) – 3 балла, 3,33% (n=10) – 4 балла, и 1,67% (n=5) – 5 баллов.

По отношению к оценке информации и рекомендаций, полученных в ходе консультации медсестрами расширенной практики для подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям, результаты следующие: 84,33% (n=250) участников оценили их на 1 балл, 13,33% (n=40) – 2 балла, 3,33% (n=10) – 3 балла.

Дополнительно был задан вопрос о том, удовлетворены ли пациенты консультированием и советами по укреплению здоровья со стороны медсестры расширенной практики. 92% пациентов ответили утвердительно "Да", в то же время, лишь 8% пациентов выразили недовольство "Нет", что призывает к вниманию и дальнейшему совершенствованию процесса консультирования и предоставления советов для укрепления здоровья со стороны медсестры расширенной практики (рисунок 4).

Из результатов анкетирования пациентов видно, что 94% из них удовлетворены работой медсестры расширенной практики. Кроме того, 84% пациентов положительно оценили обучение от медсестры, а 92% выразили удовлетворение от консультирования и полученных советов по укреплению здоровья. Очень важными факторами, влияющими на удовлетворенность пациентов сестринским приемом, являются коммуникативные навыки и способность быстро решать проблемы пациентов. По данным нашего исследования, большинство пациентов оценили многие аспекты на высокие баллы (1-2), что свидетельствует о высокой удовлетворенности.

В ходе анкетирования были выявлены причины, которые, по мнению пациентов, негативно влияют на работу медсестры расширенной практики. Результаты показали следующее: 71,67% (n=215) респондентов считают, что технические проблемы (с программой Damumed) являются причиной неудовлетворенности; 23,33% (n=70) участников указали причину – большой поток пациентов; и 5% (n=15) респондентов отметили неумение вести диалог (рисунок 5).

Обсуждение результатов

Наше исследование описывает результаты анкетирования, направленного на оценку удовлетворенности пациентов сестринской помощью, предоставляемой в рамках независимой практики медсестёр расширенной практики в казахстанской поликлинике.

Что касается мировой практики, в Финляндии 80% пациентов сначала обращаются к медсестрам независимой практики, прежде чем обратиться к врачам в случае необходимости в то время, как только 20% обращаются непосредственно к врачам. В центрах здоровья, распространенных в городах и сельской местности Скандинавии, медсестры независимой практики также играют важную роль. В Нидерландах медсестры расширенной практики, с учетом определенных критериев, принимают решение о помощи пациентам со стороны врачей во внерабочее время. В своей практике медицинские сестры расширенной практики следуют клиническим протоколам и имеют право внести изменения в режим медикаментозной терапии в рамках этих протоколов [9-11].

В нашем исследовании прослеживается значительный прирост (в 3 раза) количества случаев самостоятельного обслуживания медицинскими сестрами расширенной практики: увеличение числа обращений во всех категориях свидетельствует о росте активности пациентов и, вероятно, обусловлено их повышенной потребностью в медицинской помощи. Особенно важным является рост числа пациентов, получающих льготные рецепты, что может свидетельствовать о наличии хронических заболеваний у большинства пациентов, прикрепленных к поликлинике. По статистическим данным, 58,4% пациентов находятся на диспансерном учете. Увеличение числа пациентов, находящихся на динамическом наблюдении и обращающихся по поводу заболеваний, также может указывать на необходимость дополнительного внимания со стороны медицинских сестер расширенной практики. В свете современных вызовов, с которыми сталкиваются врачи в поликлинике, независимый прием медицинских сестер расширенной практики способствует повышению качества предоставления услуг в первичной медицинской помощи и снижает рабочую нагрузку на врачей.

По результатам анкетирования пациентов видно, что 94,33% пациентов удовлетворены работой медсестры на самостоятельном сестринском приеме.   Наши результаты подтверждают и усиливают выводы о положительном влиянии медицинских сестер расширенной практики (МРП) на удовлетворенность пациентов, основанные на интеграции с предыдущими исследованиями. Например, исследование Seale et al. (2006 г.) показало, что длительные и информативные консультации МРП, с лучшим объяснением назначенных лекарств, способствуют повышению удовлетворенности пациентов. Этот вывод согласуется с нашими результатами о росте доверия пациентов к компетенции МРП и увеличении числа случаев самостоятельного обслуживания [12].

Исследование Bergman et al. (2013 г.) также подтвердило высокую удовлетворенность пациентов от консультаций с МРП, что соответствует нашим данным о положительной оценке консультаций и обслуживания МРП со стороны пациентов [13].

Выводы из нескольких систематических обзоров свидетельствуют о том, что медицинские сестры расширенной практики первичного уровня могут оказывать тот же объем услуг, что и врачи общей практики. Однако следует отметить, что в большинстве исследований выборка медицинского персонала ограничена, и долгосрочные результаты изучены недостаточно [14].

Анализ данных показывает, что медсестры расширенной практики в большинстве своем обладают высокими личностными качествами, такими как вежливость, терпеливость, ответственность и доброжелательность. Эти характеристики важны для успешного взаимодействия с пациентами и обеспечения качественной медицинской помощи. Можно сделать вывод, что медсестры расширенной практики в целом демонстрируют высокий профессионализм и преданность своей работе. Развитие этих личностных качеств может дальше повысить их эффективность и восприятие среди пациентов и коллег.

Наше исследование также поддерживает выводы исследования Goldie CL, Prodan-Bhalla N, Mackay M, указывая на более эффективное обучение пациентов, ответы на вопросы и управление болью со стороны МРП [15].

Количественные исследования, проведенные Agosta LJ (2009) и Gagan, Maybee (2011), также подтверждают наши результаты, указывая на более высокую удовлетворенность пациентов от консультаций с МРП по сравнению с врачами общей практики [16, 17].

Кроме того, наши данные дополняют исследования Eriksson et al. (2018) и Williams и Jones (2006), подтверждают положительную оценку пациентами способности МРП к доступности и комплексному уходу [18, 19].

Исследование Virani (2016) сравнило качество медицинской помощи от медсестер расширенной практики и врачей общей практики для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и диабетом в рамках первичной медицинской помощи. Результаты показали, что не было статистически значимых различий в контроле уровня глюкозы, липидов или артериального давления между этими двумя группами [20].

Чтобы определить, влияет ли на качество медицинской помощи наличие МРП в медицинской команде, Van der Biezen et al (2016) провели квазиэкспериментальное исследование, сравнивая две группы первичной медицинской помощи в нерабочее время. Первая команда включала одного МРП и четырех ВОП, а вторая – пять ВОП. В исследовании участвовали все пациенты (12 092 человека), наблюдавшиеся в течение 15 месяцев. В первой группе МРП обслуживал 16,3% пациентов, а каждый из четырех ВОП – 20,9%. Во второй группе каждый ВОП обслуживал 19,8% пациентов. Введение МРП не повлияло на качество медицинской помощи. Распределение пациентов между ВОП и МРП не было случайным из-за разного объема практики МРП, что могло привести к некоторому смещению. Однако, в целом, замена одного ВОП одним МРП в команде ВОП оказалась эффективной [21].

Обобщая эти результаты, можно сделать вывод, что услуги медицинских сестер расширенной практики действительно оказывают значительное положительное влияние на удовлетворенность пациентов и обеспечивают высококачественное обслуживание в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Среди факторов, способствующих дефициту и низкой производительности медсестер, Международная организация труда обращает особое внимание на длительные рабочие часы, низкие заработные платы, отсутствие стимулов и общее неудовлетворение от работы [22, 23].

В нашем анкетировании выявлены причины, которые, негативно влияющие на работу МРП: это технические проблемы, большой поток пациентов и неумение вести диалог.

В проведенном качественном исследовании отечественных ученых, которые провели полуструктурированное интервью медицинских сестер самостоятельного приема на уровне первичной медико-санитарной помощи (контент-анализ) выявлены следующие проблемы: слабая осведомленность населения и самих медсестер об их роли, неполное доверие как со стороны пациентов, так и со стороны врачей; недостаточность знаний и навыков медсестры в постановке сестринского диагноза и назначения лекарственных средств, неадаптированная рабочая среда для независимых сестринских консультации, отсутствие четких индикаторов качества сестринского приема. Все это говорит о том, что данная специальность в Казахстанской системе первичной медико-санитарной помощи по большей части все еще находится на стадии внедрения [24].

Сильными сторонами нашего исследования является то, что было проведено анонимное анкетирование пациентов, которые получили помощь от МРП. Недостатком работы является, по нашему мнению, что при анкетировании достоверность полученных данных не всегда достаточна, чтобы сформировать чёткую картину.

Заключение

В итоге, наша статья подчеркивает, что услуги медицинских сестер расширенной практики оказывают чаще положительное влияние на удовлетворенность пациентов и обеспечивают высококачественное обслуживание, особенно при работе в рамках независимой практики. Предоставление бесплатных рецептов и обучение контролю хронических заболеваний являются важными аспектами работы медицинских сестер расширенной практики. Однако, наряду с положительными результатами, выявлены и негативные моменты. Чтобы максимально эффективно делегировать определенные функции врачей общей практики медицинским сестрам расширенной практики, требуется дальнейшее развитие мотивированных профессиональных стандартов. Эти стандарты должны четко определять перечень обязанностей и процедур, выполняемых медицинскими сестрами на приеме, а также устанавливать объем и уровень их ответственности. Необходимо улучшать условия труда и техническую поддержку для обеспечения качественного медицинского обслуживания. С учетом указанных стандартов практики необходимо разработать клинические сестринские руководства и стандарты операционных процедур для медсестер расширенной практики, работающих на приеме. Это позволит улучшить организацию медицинского процесса, повысит качество обслуживания пациентов и снизит нагрузку на врачей.

Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки.

 

Рисунок 1. Удовлетворенность пациентов сестринскими услугами

 

Рисунок 2. Повод обращения пациентов к медицинской сестре расширенной практики

 

Рисунок 3. Оценка личностных качеств медсестры/медбрата расширенной практики

 

Рисунок 4. Удовлетворенность пациентов консультированием и советами по укреплению здоровья медсестры/медбрата расширенной практики

Токаев Р.М. - https://orcid.org/0009-0003-9945-7165

Камбарова Г.А. - https://orcid.org/0009-0004-6397-5638

Ермуханова Л.С. - https://orcid.org/0000-0002-4073-0070

1. World Health Organization. Nursing profession. https://www.who.int/topics/nursing/en/
2. Adams E, Maier C, Buchan J, Cash-Gibson L. Good Practice Brief: Advancing the Role of Nurses and Midwives in Ireland: Pioneering Transformation of the Health Workforce for Noncommunicable Diseases in Europe, 2017. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/345594/WHO-EURO-2017-3035-42793-59714-eng.pdf?sequence=3&isAllowed=y
3. Henderson A, Briggs J, Schoonbeek S, Paterson K. A framework to develop a clinical learning culture in health facilities: ideas from the literature. International Nursing Review. 2011;58(2):196-202. doi: 10.1111/j.1466-7657.2010.00858.x.
4. Nolte E, Knai C, McKee M. Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries: WHO Regional Office Europe, Copenhagen, Denmark. European Observatory Studies Series, 2008. https://www.researchgate.net/publication/285739951_Managing_Chronic_Conditions_Experience_in_Eight_Countries
5. Куланчиева ЖА, Смаилова ДС, Байгожина ЗА, Абенова КТ. Единые рекомендации организациям практического здравоохранения по внедрению модели организации сестринских услуг: методические рекомендации. Нұр-Султан, 2019.
6. Nurses’ role in achieving the sustainable development goals. Geneva: International Council of Nurses, 2017. https://www.icnvoicetolead.com/wcontent/uploads/2017/04/ICN_AVoiceToLead_guidancePack-9.pdf
7. Смаилова ДС, Байгожина ЗА, Таштемиров КК, Сыдыкова БК. Рекомендации по разработке и внедрению сестринской документации в организациях практического здравоохранения: методические рекомендации. Нұр-Султан, 2020.
8. Дорожная карта «Триединство образования, науки и практики в сестринском деле» на 2022-2023 годы: приложение к приказу МЗ РК от 11 марта 2022г. № 176. https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=37366996&pos=6;-106#pos=6;-106
9. Buchan J, Calman L. Skill-mix and Policy Change in the Health Workforce: Nurses in Advanced Roles. Paris: OECD, 2005.
10. Stromberg A, Martensson J, Fridlund B. Nurse_led heart failure clinics in Sweden. Eur J Heart Fail. 2001;3:139–144. doi: 10.1016/s1388-9842(00)00099-4.
11. Karlberg I, et al. Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
12. Seale C, et al. Treatment advice in primary care: a comparative study of nurse practitioners and general practitioners. Journal of Advanced Nursing. 2006;54(5):534-541. doi: 10.1111/j.1365-2648.2006.03865.x.
13. Bergman K, et al. Patients’ satisfaction with the care offered by advanced practice nurses: a new role in Swedish primary care. International Journal of Nursing Practice. 2013;19(3):326-333. doi: 10.1111/ijn.12072. PMID: 23730865.
14. Horrocks S, et al. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002;324:819-823. doi:10.1136/bmj.324.7341.819.
15. Goldie CL, Prodan-Bhalla N, Mackay M. Nurse practitioners in postoperative cardiac surgery: are they effective? Can J Cardiovasc Nurs. 2012;22(4):8–15.
16. Agosta LJ. Patient satisfaction with nurse practitioner-delivered primary healthcare services. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2009;21(11):610-617. doi: 10.1111/j.1745-7599.2009.00449.x.
17. Gagan MJ, Maybee P. Patient satisfaction with nurse practitioner care in primary care settings. Australian Journal of Advanced Nursing. 2011;28(4):12-19. https://www.proquest.com/scholarly-journals/patient-satisfaction-with-nurse-practitioner-care/docview/876643520/se-2
18. Eriksson I, et al. Holistic health care: patients’ experiences of health care provided by an advanced practice nurse. International Journal of Nursing Practice. 2018;24(1):e12603. doi: 10.1111/ijn.12603.
19. Williams A, Jones M. Patients’ assessments of consulting a nurse practitioner: the time factor. Journal of Advanced Nursing. 2006;53(2):188-195. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.03714.x.
20. Virani SS. Comparative effectiveness of outpatient cardiovascular disease and diabetes care delivery between advanced practice providers and physician providers in primary care: implications for care under the Affordable Care Act. American Heart Journal. 2016;181:74-82. doi: 10.1016/j.ahj.2016.07.020.
21. Van der Biezen M, et al. Substitution of general practitioners with nurse practitioners in out-of-hours primary care: a quasi-experimental study. Journal of Advanced Nursing. 2016;72(8):1813-1824. doi: 10.1111/jan.12954.
22. Work-related stress in nursing. Geneva: ILO, 2000.
23. Об утверждении правил оказания сестринского ухода: приказ МЗ РК от 23 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-199/2020. https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021674
24. Dostanova Z, Yermukhanova L, Blaževičienė A, Baigozhina Z, Taushanova M, Abdikadirova I, Sultanova G. Perception and Experience of Independent Consultations in Primary Healthcare among Registered Nurses in Kazakhstan: A Qualitative Study. Healthcare. 2024;12(15):1461. doi: 10.3390/healthcare12151461.

Дополнительные файлы