Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одна из главных причин временной нетрудоспособности, инвалидности и летального исхода населения. Несмотря на то, что основные причины черепно-мозговой травмы зависят от ряда факторов (социальных, географических, демографических и т.д.) и варьируют в разных странах, частота ЧМТ является примерно одинаковой и составляет 300-400 случаев на 100 тыс. населения в год.

В Узбекистане частота ЧМТ – 250 случаев на 100 тыс. населения в год, т.е. ежегодно ЧМТ получают примерно 300-400 тыс. человек, из них около 40% погибают и столько же становятся инвалидами. В нашей стране основные причины ЧМТ – бытовые, дорожно-транспортные происшествия (ДТП, удельный вес их нарастает и сейчас составляет около 25%) и производственные (около 10-12%).

Черепно-мозговая травма среди механических повреждений остаётся одной из актуальных и наиболее трудных и нерешенных проблем.

 И, несмотря на множество научных работ, и исследований, посвящённых проблеме черепно-мозговой травмы, отдельные вопросы остаются все же не решёнными. Вместе с тем ЧМТ является проблемой не только хирургии, педиатрии, реаниматологии, травматологии, рентгенологии, но других медико-биологических специальностей, таких как патологическая анатомия, биохимия, иммунология, но и судебной медицины.

При судебно-медицинском исследовании телесных повреждений, одной из основных задач судебно-медицинской экспертизы является установление вида орудия травмы, механизм и давности его образования. В случаях гнилостного разложения трупа или скелетированного трупа, единственным объектом исследования оказываются повреждённые кости.

Так по данным В.А. Клевно, при заведомо прижизненной травме, сопровождающейся переломами рёбер и при сохраняющемся дыхании, по краям и поверхностям изломов образуются следы взаимного трения и репаративной регенерации отломков, по которым можно определить о прижизненном или посмертном образовании переломов рёбер [1]. При жизни во время дыхательных движений грудной клетки на протяжении всего посттравматического периода, согласно данным В.А. Клевно, Е.А. Киреевой, в динамике будут изменяться морфологические свойства краёв перелома, как в процессе самого трения, так и в результате репаративных процессов костной ткани, тем самым вызывая биотрибологический процесс [2, 3].

Биoтрибологический процесс – комплекс явлений, развивающийся в зоне контакта отломков перелома (биoтрибологической системы) в виде трения, изнашивания, резорбции и регенерации, возникающий при воздействии внешних и внутренних факторов [4].

Биореологической процесс, вызванный трением и репарацией костной ткани, приводит к изменению первоначальных морфологических свойств перелома, которые необходимо учитывать при определении прижизненности, давности и последовательности образования переломов костей (В.А. Клевно, (1994), Шадымов А.Б. (2006) [5, 6].

По определению давности переломов рёбер в судебной медицине в последующем появились данные экспертно-диагностические критерии прижизненности (Киреева Е.А., Клевно В.А., Мачинский П.А., Цыкалов В.В., Цыкалов В.К.), которые позволяют проводить их дианостику [7, 8].

Установление давности образования повреждения (раны, переломы) во многом определяется тем, насколько повреждения изменили свои морфологические признаки, так как с момента травмы до исследования может пройти значительное время, а сами объекты исследования могут подвергаться воздействию физических, химических и биологических факторов [9, 10].

На морфологические свойства повреждений оказывают большое влияние развивающиеся в нем посмертные процессы, которые находятся в большой зависимости как от внешних, так и от внутренних условий. Процесс умирания тканей в посмертном периоде, особенно в зоне повреждений, зависит не только от промежутка времени между травмой и моментом остановки сердца, но и от морфологических свойств самой травмированной ткани. Посмертные изменения неодинаково влияют на морфологические свойства травмированной ткани повреждения.

Неблагоприятный исход повреждения в большинстве случаев может возникнуть в результате имеющихся предшествующих заболеваний, индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи и других случайных обстоятельств, вызывая гнойные осложнения при различных видах травмы. Хотя общеизвестно, что в организме любого человека имеется инфекционное начало в определённых условиях. Но стоит появиться какому-либо повреждению, как в этом месте «наименьшего сопротивления» возникает нагноительный процесс. Так при открытых повреждениях инфекция может попадать извне, а при закрытых те, которые уже имеются в самом организме у человека, провоцируют нагноения ран, остеомиелиты, абсцессы, флегмоны, сепсис, хотя при своевременном обращении и полном лабораторным исследовании возможно предотвратить распространение и развитие грозных осложнений. Однако не во всех случаях эти осложнения являются случайными, скорее всего закономерными, и не в каждом случае у пострадавших они развиваются [11, 12].

Поэтому проблема диагностики прижизненности и давности образования переломов на костях черепа является очень редкой и в тоже время, в случаях осложнённого течения остаётся одной из самых сложных экспертиз в судебно-медицинской практике (Gorea R, Gargi J, Aggarwal A. 2007) [13].

В связи с этим приводим случай из экспертной практики. В судебно-медицинскую экспертизу поступил труп мужчины 58 лет, из городской больницы. Данные медицинских документов: «...Жалобы при поступлении не предъявляет из-за тяжести состояния. Со слов жены: ... в последнее время часто употреблял алкогольные напитки…не мог ходить из-за тяжести состояния… Общее состояние при поступлении крайне тяжёлое, сопорозное состояние, кожные покровы бледные. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, сатурация (показатель состояния дыхательной системы и гемоглобина, насыщенного кислородом в артериальной крови) 70%, частота дыхательных движений 40 в мин. Несмотря на проводимую симптоматическую и противошоковую терапию, больной через 6 часов после поступления умирает.

Посмертный диагноз: Внебольничная интерстициальная пневмония. Конкурирующий диагноз: Алиментарная кахексия. Острая дыхательная недостаточность 2-3 степени. Отёк лёгких.

Согласно акту патологоанатомического исследования следует, что «труп мужчины правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожные покровы бледные. При внешнем осмотре у наружного угла глаза справа отмечаются гематомы, синюшной окраски, размерами 1,0х0,5 см, на скуловой кости справа, размерами 3,5х1,0 см, на мочке уха справа, размерами 1,2х0,7 см, на правом плече, размерами 3,0х2,0 см, на правой боковой поверхности грудной клетки в проекции IV-V рёбер, размерами 8,0х4,5 см, последняя гематома желтоватого цвета. На левой боковой поверхности туловища ссадины, покрытые темно коричневой корочкой, длиной от 1,0 см до 14,0 см. При осмотре волосистой части головы в лобно-теменной области слева определяется рубец белого цвета, размерами 3,5х0,5 см. В этой же проекции под кожей определяется напряжённое подвижное образование размерами 4,0х4,0 см. При обнажении костей черепа в указанной области вскрылось гнойно-геморрагическое образование, объёмом 20 мл. При осмотре внутренней поверхности апоневроза определяется грязно-коричневого цвета, расплавление мягких тканей, размерами 3,2х3,0 см. В проекции данного процесса в лобной кости, больше слева определяется дефект кости с гнойным расплавлением, размерами 2,5х2,0 см. Края дефекта неровные, костная ткань в виде обломка, при извлечении которой, обнажает твёрдую мозговую оболочку, покрытую гнойными массами (Рис. 1, 2).

Рис. 1. Общий вид рубца, в волосистой части лобно-теменной области головы слева.


Рис. 2. Вид гнойно-геморрагических образований по внутренней поверхности апоневроза и на костях черепа.

При судебно-медицинском исследовании трупа: при наружном его исследовании обнаружены множественные кровоподтёки на лице, правой руке, правой ноге, ссадины по правой половине грудной клетки. А при внутреннем исследовании – гнойное наложение, зеленоватого цвета, в проекции дефекта лобной кости, гнойные наложения вокруг печени и селезёнки, пенистое гнойное отделяемое на разрезе лёгких.

Судебно-медицинский диагноз: Открытая черепно-мозговая травма, оскольчатый дырчатый перелом костей свода черепа, очаговый менингит, гнойная пневмония, сепсис.

После судебно-медицинского исследования трупа, экспертом морфологического отдела, объект (костный фрагмент черепа) был направлен в отдел медицинской криминалистики для установления механизма и давности образования повреждения.

Дальнейшим медико-криминалистическим исследованием установлено: на исследование представлен фрагмент костей свода черепа, состоящий из части лобной кости, двух теменных костей и отдельный костный фрагмент, размерами 1,7х1,7 см, частично восполняющий дефект костной ткани. В левой лобной области обнаружен дефект костной ткани, размерами 2,0х 2,0 см. Края дефекта и костного отломка неровные, розоватого цвета (рис.34). Края по наружной костной пластине валикообразно утолщены, местами волнообразные, с множественными мелкоточечными отверстиями. Мелкие пористые дефекты, образуют между собой мостики, а также неравномерно белесоватые (блестящие) площадки шириной от 0,3-0,4 см. Чёткость зубцов на краях неразличима. Костный отломок по наружной и внутренней поверхности на всем протяжении бугристый, края неровные, волнообразные, красноватого цвета (рис.3,4). По внутренней костной пластине края валикообразно утолщены, пики зубцов не различимы. При стереомикроскопическом исследовании под стереомикроскопом “Leica” края неровные белесоватые, местами с мелкоточечными отверстиями (рис.5).

Рис. 3, 4. Общий вид повреждения с наружной и внутренней поверхности на кости


Рис. 5. Вид повреждения по наружной поверхности фрагмента костей черепа, под  стереомикроскопом «Leiса», крупным планом

Результаты и обсуждение

Учитывая морфологические признаки краёв дефекта костной ткани в лобной области слева и морфологические признаки краёв фрагмента костной ткани, который почти полностью сопоставляется с дефектом костной ткани, а именно: цвет, пористость, валикообразность краёв, можно предположить, что на фрагменте костей свода черепа, в лобной области слева имеется оскольчатый (дырчатый) перелом, в стадии заращения. Указанный перелом мог возникнуть от действия тупого твёрдого предмета, с ограниченной ударяющейся поверхностью.

Все описанное может свидетельствовать о процессе заживления костной ткани на фоне присоединившейся гнойной инфекции.

Таким образом, хотелось бы отметить, что если бы врачи при поступлении больного в приёмное отделение больницы, подробнее собрали анамнез, учитывали наличие множественных ссадин, кровоподтёков на теле, провели бы дополнительно рентгенологическое исследование (согласно требованиям стандартов диагностических исследований), возможно диагноз при поступлении, тактика ведения и лечения были бы совершенно другие, и при соблюдении всех стандартов, можно было бы назначить своевременно соответствующее лечение и спасти жизнь человеку.

Заключение.

У следственных органов, после получения окончательного заключения экспертизы, причины смерти, давности наступления смерти и наличии повреждений со сроком конкретного механизма образования и давности их получения, возник дополнительный вопрос о конкретной дате получения повреждения на черепе, в связи с чем, была назначена дополнительная медико-криминалистическая экспертиза.

 В настоящее время в судебно-медицинской литературе нет данных о прижизненности и давности образования переломов по костям черепа, имеется лишь только диагностика давности образования переломов рёбер по фактографическим признакам [8, 14].

Поэтому конкретно установить давность перелома костей черепа может только судебно-медицинский эксперт, производивший судебно-медицинское исследование трупа по совокупности особенностей морфологических признаков всех повреждений, обнаруженных как по наружному, так и по внутреннему исследованию трупа, и с учётом данных медико-криминалистического исследования.

Конфликт интересов. Автор подтверждает отсутствие конфликта интересов.

Акбергенова К.А. - https://orcid.org/0009-0000-1884-2327

1. Клевно ВА. Основные закономерности изменения морфологических свойств переломов рёбер при сохраняющемся дыхании. Судебномедицинская экспертиза.1994;1:14-18.
2. Клевно ВА. Изменения в зоне перелома кости в посттравматическом периоде. Судебно-медицинская экспертиза. 1993;2:21-25.
3. Клевно ВА, Янковский ВЭ. О возможности определения прижизненного образования переломов рёбер. Судебно-медицинская экспертиза. 1987;1:20-22.
4. Клевно ВА. Морфология и механика разрушения рёбер. Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности, прижизненности и давности переломов. Москва, 2015.
5. Колядо ИБ. Клевно ВА. Диагностика прижизненности переломов рёбер в короткие сроки посттравматического периода. Сб. Идентификация объектов и процессов судебной медицины. Москва;1991.
6. Шадымов АБ. Судебно-медицинское определение механогенеза и идентификационной пригодности переломов черепа при основных видах внешнего воздействия: автореф.дис.д-ра наук.Москва, 2006:48.
7. Киреева ЕА. Судебно-медицинское определение давности переломов рёбер: автореферат. дис. канд. мед. наук. Москва; 2008:22.
8. Мачинский ПА., Цыкалов ВВ., Цыкалов ВК. К вопросу о давности образования переломов. Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордовии, 2011;3:69-72.
9. Hermandes-Cueto, et al. Advances in the diagnosis of wound vitality: a review. -J-Forensic-Med-Pathol. 2000;21(1):21-31.
10. Kumar K, Kaul M, Mittal DRet al. A study to determine various parameters of an alleged fabricated injury. IOSR J Dent Med Sci. 2017;16:55–65.
11. Bhullar DS. Profile and pattern of fabricated injuries by mechanical violence., Faridkot Punjab. J Indian Acad Forensic Med. 2006;28:31–34.
12. Нагорнов М.Н. Судебно-медицинская оценка переломов свода черепа при воздействии тупого предмета в зависимости от внутреннего строения костной ткани: автореф.дис...д-ра мед.наук. Москва; 2006:24.
13. Gorea R, Gargi J, Aggarwal A. Incidence and pattern of fabricated injuries. J Punjab Acad Forensic Med Toxicl. 2007;7:54–58.
14. Franke A, Franke K. Chir. 1981;106(13):882-895.

Дополнительные файлы